LAPORAN KELULUSAN / SELESAI TUGAS BELAJAR

 

Nama Lengkap

 

Tempat dan Tgl. Lahir

 

Email

 

Instansi di Indonesia

 

Tempat&Tgl. tiba di Jepang

 

Biaya/Beasiswa dari

 

Program Studi Pilih Salah Satu Undergraduate (S1) Graduate (S2/MSc.) Doktor (S3) Diploma (D2/D3) Training (IT/TR) Research (R)

 

Universitas di Jepang

 

Bidang Studi

 

Judul Thesis/Disertasi

 

Keterangan

(pilih salah satu)

 

1. Kembali ke Indonesia

 

Tanggal

 

Alamat di Indonesia

 

No. Telp.

 

2. Melanjutkan Studi di Jepang

 

Universitas

 

Bidang Studi

 

Program Studi Pilih Salah Satu Undergraduate (S1) Graduate (S2/MSc.) Doktor (S3) Diploma (D2/D3) Training (IT/TR) Research (R)

 

Rencana Belajar s.d

 

Biaya/Beasiswa dari

 

Alamat di Jepang

 

No. Telp.

 

Tempat Pengisian Form

 

Tanggal Pengisian Form

 

Anti Spam   

 

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi merupakan data yang sebenarnya